La steatosi epatica, spesso chiamata «fegato grasso», è un accumulo di grasso nel fegato. Riguarda circa un adulto su tre nel mondo, il più delle volte senza sintomi. Dal 2023 la sua forma più frequente si chiama MASLD, un nome che ne sottolinea il legame con sovrappeso, diabete e pressione alta. In fase precoce può regredire.
In sintesi
- La steatosi epatica metabolica (MASLD) colpisce circa il 30% degli adulti nel mondo e il 18,3% degli adulti senza altre malattie del fegato della coorte francese Constances.
- Non è il grasso in sé a determinare la prognosi, ma la fibrosi: il rischio di morte per cause epatiche aumenta nettamente con il suo stadio.
- Su 293 pazienti seguiti per un anno, la steatoepatite era scomparsa nel 90% di chi aveva perso almeno il 10% del proprio peso.
- Nessun integratore ha un'indicazione sulla salute autorizzata per la steatosi; solo la colina ha un'indicazione sulla funzione epatica.
Che cos'è la steatosi epatica e che cosa significa MASLD?
Nel 2023 tre grandi società scientifiche internazionali hanno sostituito il vecchio termine NAFLD (steatosi epatica non alcolica) con MASLD, sigla di metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, in italiano malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica. Per questa diagnosi servono una steatosi e almeno uno dei cinque fattori di rischio cardiometabolico: sovrappeso o circonferenza vita elevata, glicemia alta o diabete di tipo 2, pressione alta, trigliceridi alti, colesterolo HDL basso. Occorre anche l'assenza di un consumo eccessivo di alcol.
Una categoria intermedia, la MetALD, indica le persone che hanno questi fattori metabolici e bevono di più: da 140 a 350g di alcol a settimana per la donna, da 210 a 420g per l'uomo. La vecchia NASH si chiama ora MASH.
Steatosi, steatoepatite, fibrosi: quali sono le fasi?
La malattia evolve, oppure no, per fasi:
- la steatosi semplice: grasso senza infiammazione rilevante;
- la steatoepatite (MASH): il grasso si accompagna a infiammazione e sofferenza degli epatociti;
- la fibrosi: si forma tessuto cicatriziale, classificato da F0 (assente) a F4;
- la cirrosi (F4), che espone a complicanze e al tumore del fegato.
La maggior parte delle persone resta alla steatosi semplice: lo scopo del follow-up è individuare una fibrosi.
Chi è colpito dalla steatosi epatica?
Moltissime persone. Una meta-analisi di 92 studi su oltre 9 milioni di persone stima la prevalenza mondiale al 30% nel periodo 1990-2019, in aumento: 25% nel 1990-2006, 38% nel 2016-2019. L'Europa occidentale si colloca intorno al 25%.
In Francia, nella coorte Constances (137.206 adulti), il 18,3% dei partecipanti senza altre malattie del fegato presentava una steatosi stimata con un indice (peso, circonferenza vita, trigliceridi, gamma-GT) e il 2,7% di loro una probabile fibrosi avanzata. Queste persone avevano più complicanze epatiche, cardiovascolari e renali.
Quali sono le cause della steatosi epatica?
La causa principale è metabolica: quando le cellule rispondono male all'insulina, il fegato riceve più acidi grassi e produce più grasso a partire dagli zuccheri (veda il nostro articolo sull'insulino-resistenza). Fattori favorenti:
- il sovrappeso, soprattutto il grasso addominale, e il diabete di tipo 2;
- la sedentarietà e un'alimentazione ricca di zuccheri aggiunti e di prodotti ultra-processati;
- l'alcol, che sposta il quadro verso la MetALD o la malattia epatica alcolica;
- più raramente, alcuni farmaci o una carenza di colina: in quattro pazienti nutriti per via endovenosa senza colina, la steatosi è scomparsa dopo sei settimane di colina per via endovenosa.
Quali sono i sintomi della steatosi epatica?
Il più delle volte nessuno. La steatosi viene scoperta per caso, con un'ecografia o con esami del sangue che mostrano transaminasi (ALT, AST) o gamma-GT un po' alte. A volte vengono descritti stanchezza o fastidio sotto le costole a destra, ma non sono specifici. Transaminasi normali non escludono una steatosi.
Come si diagnostica la steatosi epatica?
Le linee guida europee del 2024 (EASL-EASD-EASO) mirano soprattutto a individuare una fibrosi, per gradi, nelle persone a rischio: diabete di tipo 2, obesità con un altro fattore metabolico, enzimi epatici alterati o steatosi vista agli esami di imaging.
| Esame | Che cosa misura | Quando ricorrervi |
|---|---|---|
| Ecografia del fegato | La presenza di grasso (fegato «brillante») | Spesso l'esame che scopre la steatosi |
| Esami della funzionalità epatica (ALT, AST, gamma-GT) | La sofferenza delle cellule del fegato | Esame di base; può essere normale |
| Punteggio FIB-4 | Un rischio di fibrosi, calcolato da età, transaminasi e piastrine | Primo passo per escludere una fibrosi avanzata |
| Elastografia transitoria | La rigidità del fegato, riflesso della fibrosi | Secondo passo se il FIB-4 non è rassicurante |
| Biopsia epatica | L'infiammazione e lo stadio esatto di fibrosi | Raramente, in caso di dubbio |
Un'ecografia che parla di steatosi «lieve», «moderata» o «severa» descrive la quantità di grasso, non la fibrosi: solo la valutazione della fibrosi indica la gravità.
La steatosi epatica è grave?
Lo è raramente di per sé, ma segnala un terreno da tenere sotto controllo. Una meta-analisi di cinque coorti (1.495 pazienti seguiti per 17.452 anni-paziente) mostra che la mortalità aumenta con lo stadio di fibrosi. Rispetto all'assenza di fibrosi, il rischio di morte per tutte le cause è moltiplicato per 1,6 allo stadio F1, 2,5 allo stadio F2, 3,5 allo stadio F3 e 6,4 allo stadio F4. Il rischio di morte per cause epatiche cresce ancora più rapidamente.
Per la maggior parte delle persone interessate il primo rischio resta cardiovascolare: pressione, colesterolo e glicemia fanno parte della presa in carico.
La steatosi epatica può regredire?
Sì, soprattutto prima dello stadio di cirrosi. Le leve meglio documentate sono la perdita di peso, l'attività fisica, l'alimentazione e l'eliminazione o la forte riduzione dell'alcol.
Quanto peso bisogna perdere?
In uno studio condotto all'Avana, 293 pazienti con steatoepatite confermata da biopsia hanno seguito consigli sullo stile di vita per 52 settimane, con una biopsia di controllo. I risultati dipendevano nettamente dal peso perso:
- con almeno il 5% di peso perso, la steatoepatite è scomparsa nel 58% dei pazienti;
- con almeno il 10%, è scomparsa nel 90% di loro, e la fibrosi è regredita nel 45%.
Solo il 30% dei partecipanti ha raggiunto il 5%: l'obiettivo richiede un accompagnamento.
L'attività fisica funziona anche senza perdita di peso?
In parte sì. Una meta-analisi di 12 studi controllati ha misurato una riduzione del grasso epatico con l'esercizio regolare, anche con una perdita di peso minima o nulla, e con volumi inferiori a quelli raccomandati per dimagrire. L'effetto sulle transaminasi non era significativo. Gli studi valutavano l'allenamento aerobico, il rinforzo muscolare o entrambi.
Quale alimentazione in caso di steatosi epatica?
Il modello più raccomandato è la dieta mediterranea: verdure, legumi, cereali integrali, pesce, olio d'oliva, frutta a guscio, meno zuccheri e farine raffinate. Secondo una revisione di riferimento, può ridurre il grasso del fegato anche senza perdita di peso. In pratica:
- limitare le bevande zuccherate, i dolci e i prodotti ultra-processati;
- preferire i grassi insaturi (olio d'oliva, pesce grasso, noci);
- ridurre fortemente l'alcol, che aggrava la malattia a qualunque stadio.
I programmi «detox» non hanno basi solide: il nostro articolo detox del fegato, mito o realtà fa il punto.
Il caffè fa bene al fegato?
Una meta-analisi di cinque studi ha associato il consumo regolare di caffè a un rischio di steatosi inferiore del 29% e, nelle persone colpite, a un rischio di fibrosi inferiore del 30%. Si tratta di studi osservazionali: mostrano un'associazione, non un effetto dimostrato.
Esistono farmaci contro la steatosi epatica?
Sì, da poco e a seconda dei Paesi, per le steatoepatiti con fibrosi, su prescrizione. In fase 3 (966 pazienti, 52 settimane) il resmetirom ha fatto scomparire la steatoepatite nel 26-30% dei pazienti, contro il 10% con placebo. La semaglutide, un trattamento del diabete e dell'obesità, ha ottenuto il 62,9% di risoluzione contro il 34,3% (800 pazienti, 72 settimane), con una perdita di peso media del 10,5%. Questi farmaci non riguardano la steatosi semplice.
Integratori alimentari e steatosi: cosa mostrano gli studi?
Nessun integratore alimentare tratta la steatosi e in Europa non è autorizzata alcuna indicazione sulla salute per questo uso. Le linee guida europee del 2024 mettono al primo posto lo stile di vita; l'unico trattamento mirato che considerano è un farmaco, il resmetirom. Ecco cosa mostrano i principali studi.
| Sostanza | Studio | Risultato principale | Limiti |
|---|---|---|---|
| Vitamina E, 800UI al giorno | 247 adulti non diabetici con steatoepatite (3 gruppi), 96 settimane | Miglioramento della steatoepatite nel 43% contro il 19% con placebo | Dose elevata, su indicazione medica; nessun effetto sulla fibrosi |
| Silimarina (cardo mariano), 700mg tre volte al giorno | 99 adulti con steatoepatite, 48 settimane | Endpoint principale non raggiunto (32,7% contro 26,0%); fibrosi ridotta alla biopsia nel 22,4% contro il 6,0% | Un solo centro, risultato secondario |
| Berberina, 0,5g tre volte al giorno | 184 pazienti (3 gruppi), 16 settimane, con consigli sullo stile di vita | Grasso epatico: −52,7% contro −36,4% con i soli consigli | Studio in aperto, senza placebo |
| Colina | 57 adulti privati di colina fino a 42 giorni, in condizioni controllate | Steatosi o danno muscolare nel 77% degli uomini | Mostra l'effetto di una carenza, non l'utilità di un'aggiunta |
Vitamina E. Questo antiossidante agisce sullo stress ossidativo della steatoepatite (veda stress ossidativo e antiossidanti), ma a una dose molto superiore agli apporti alimentari, testata sotto controllo medico.
Silimarina. L'estratto di cardo mariano ha mancato il suo obiettivo principale; il segnale sulla fibrosi resta da confermare (veda il nostro articolo sul cardo mariano). Il ravanello nero, per quanto ci risulta, è stato testato sulla steatosi solo negli animali.
Berberina. La berberina interagisce con diversi farmaci: veda le precauzioni nel nostro articolo sulla berberina.
Colina. È l'unico nutriente di questo elenco con un'indicazione sul fegato: «La colina contribuisce al mantenimento della normale funzione epatica», oltre a «La colina contribuisce al normale metabolismo dei lipidi». Possono essere usate solo per un alimento che apporti almeno 82,5mg di colina per 100g, 100ml o per porzione. Non riguardano la steatosi. Fonti e fabbisogni sono descritti nel nostro articolo sulla colina.
Domande frequenti
La steatosi epatica è reversibile?
Sì, nella maggior parte dei casi, finché la fibrosi non è avanzata. Il grasso del fegato diminuisce con la perdita di peso, l'attività fisica e un'alimentazione di tipo mediterraneo. Anche la fibrosi può regredire, ma più lentamente e meno spesso.
Con la steatosi epatica quanto si vive?
Dipende soprattutto dallo stadio di fibrosi e dagli altri fattori di rischio, non dalla quantità di grasso. Il rischio di morte è più basso senza fibrosi e aumenta a ogni stadio: da qui l'importanza del FIB-4 e dell'elastografia.
Quali cibi evitare con la steatosi epatica?
Prima di tutto l'alcol, le bevande zuccherate, i dolci e i prodotti ultra-processati ricchi di zuccheri e farine raffinate. Conta l'alimentazione nel suo insieme e la perdita di peso, più di un singolo alimento.
Si può avere la steatosi epatica senza essere in sovrappeso?
Sì. Basta uno solo dei cinque fattori cardiometabolici per la diagnosi di MASLD: glicemia, pressione o trigliceridi alti, anche senza sovrappeso.
In quanto tempo si riduce la steatosi?
Qualche mese. Nello studio sulla berberina il grasso del fegato era già diminuito a 16 settimane in entrambi i gruppi; nello studio dell'Avana le biopsie di controllo sono state fatte a 52 settimane. Il ritmo dipende soprattutto dalla perdita di peso.
Steatosi epatica: quale medico consultare?
Il medico di famiglia fa la prima valutazione e calcola il FIB-4. Indirizza a un gastroenterologo o epatologo se il rischio di fibrosi non è escluso, oppure in caso di enzimi molto alti, consumo di alcol o altre malattie del fegato.
Conclusione
La steatosi epatica è frequente, silenziosa e spesso benigna all'inizio. Ciò che conta è lo stadio di fibrosi, valutato con il FIB-4 e poi con l'elastografia. Le leve più solide sono note: perdere dal 5 al 10% del proprio peso, muoversi regolarmente, mangiare in stile mediterraneo e ridurre l'alcol. Nessun integratore tratta la steatosi né sostituisce questo monitoraggio.
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