Ferro basso: sintomi, ferritina bassa e assunzione a giorni alterni

Il ferro basso, cioè la carenza di ferro, è tra i principali fattori che contribuiscono al carico globale di malattia e colpisce soprattutto i bambini e le donne prima della menopausa. Si instaura lentamente: prima le riserve si esauriscono in silenzio, poi compaiono stanchezza, affanno o difficoltà di concentrazione, a volte molto prima di un'anemia. Ecco come riconoscerla, confermarla con un esame del sangue e correggerla secondo gli studi.

A che cosa serve il ferro nell'organismo?

Il ferro è al centro dell'emoglobina, la proteina dei globuli rossi che trasporta l'ossigeno dai polmoni ai tessuti. Si trova anche nella mioglobina dei muscoli e in numerosi enzimi della produzione di energia. Il regolamento europeo (UE) n. 432/2012 riconosce al ferro diversi ruoli:

• «Il ferro contribuisce alla normale formazione dei globuli rossi e dell’emoglobina»;
• «Il ferro contribuisce al normale trasporto di ossigeno nell’organismo»;
• «Il ferro contribuisce al normale metabolismo energetico»;
• «Il ferro contribuisce alla riduzione della stanchezza e dell’affaticamento»;
• «Il ferro contribuisce alla normale funzione cognitiva»;
• «Il ferro contribuisce alla normale funzione del sistema immunitario»;
• «Il ferro interviene nel processo di divisione delle cellule».

Una particolarità importante: il corpo non dispone di alcun meccanismo fisiologico per eliminare il ferro in eccesso. Il suo equilibrio dipende quasi interamente dall'assorbimento intestinale, regolato da un ormone prodotto dal fegato, l'epcidina.

Ferro basso: quali sono i sintomi?

I segni sono poco specifici, e per questo la carenza di ferro passa spesso inosservata. I più frequenti:

• stanchezza, debolezza e minore tolleranza allo sforzo;
• difficoltà di concentrazione;
• disturbi digestivi;
• peggiore regolazione della temperatura e difese immunitarie indebolite, quando si instaura un'anemia;
• nel bambino, disturbi dello sviluppo psicomotorio e cognitivo.

Questi sintomi hanno molte altre possibili cause: mancanza di sonno, stress, disturbi della tiroide, altre carenze. Il nostro articolo Perché sono sempre stanco? aiuta a distinguere tra le cause, e quello sulla nebbia mentale approfondisce le possibili spiegazioni quando è la concentrazione a cedere.

Ferro basso o anemia: qual è la differenza?

La carenza di ferro evolve in tre fasi. Prima diminuiscono le riserve, immagazzinate soprattutto nel fegato sotto forma di ferritina. Segue una carenza senza anemia, in cui i tessuti sono già a corto di ferro mentre l'emoglobina resta normale. L'anemia sideropenica è solo l'ultima fase, quando la produzione di globuli rossi non riesce più a tenere il passo.

La revisione pubblicata su The Lancet nel 2021 sottolinea che disturbi clinici e funzionali possono comparire già nella fase senza anemia. Per questo un'emoglobina normale non basta a escludere una carenza quando la stanchezza persiste.

Quale valore di ferritina indica un ferro basso?

Il dosaggio della ferritina nel sangue è l'esame di riferimento, raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nella sua linea guida del 2020. Le soglie adottate variano in base al contesto:

L'infiammazione complica l'interpretazione: la ferritina aumenta durante un'infezione o una malattia infiammatoria, e ciò può mascherare una carenza reale. Il medico può allora completare la valutazione con altri marcatori, come la saturazione della transferrina o la proteina C reattiva.

Perché si ha il ferro basso?

La carenza deriva da uno squilibrio tra perdite, fabbisogno e assorbimento. Le situazioni a rischio meglio documentate:

• le mestruazioni abbondanti;
• la gravidanza;
• le donazioni di sangue frequenti;
• un'alimentazione vegetariana o vegana poco equilibrata;
• le malattie e gli interventi chirurgici dell'apparato digerente, tra cui la celiachia, che riducono l'assorbimento;
• alcuni farmaci, come gli inibitori della pompa protonica, che riducono l'acidità dello stomaco.

La revisione di The Lancet raccomanda di cercare una causa in tutti i pazienti carenti, di considerare sistematicamente uno screening per la celiachia e di eseguire un'endoscopia negli uomini e nelle donne in menopausa che presentano un'anemia sideropenica.

Ferro basso: cosa mangiare e come assorbire meglio il ferro?

Il ferro alimentare esiste in due forme. Il ferro eme, presente nella carne, nel pesce e nei frutti di mare, viene assorbito meglio. Il ferro non eme, l'unico presente nei vegetali e negli alimenti arricchiti, viene assorbito meno e dipende molto dal resto del pasto. Si stima un assorbimento del 14-18% con un'alimentazione mista e del 5-12% con un'alimentazione vegetariana.

Alcuni semplici accorgimenti migliorano l'assorbimento del ferro vegetale:

• Abbinare una fonte di vitamina C al pasto (agrumi, kiwi, peperone): «La vitamina C accresce l’assorbimento del ferro». In uno studio sull'assorbimento, l'acido ascorbico ha nettamente contrastato l'effetto inibitorio dei fitati.
• Allontanare tè e caffè dai pasti: i loro polifenoli riducono l'assorbimento del ferro non eme; per il tè, uno studio su volontari lo attribuiva già nel 1975 alla formazione di complessi insolubili con i tannini.
• Tenere conto dei fitati dei cereali integrali e dei legumi: 25mg di fosforo fitico aggiunti a dei panini hanno ridotto l'assorbimento del ferro del 64%.
• Distanziare il calcio (latticini, integratori): potrebbe ridurre l'assorbimento di entrambe le forme di ferro, un effetto ancora dibattuto.

Come correggere la carenza di ferro: dose, frequenza e forma

Il trattamento di una carenza accertata spetta al medico, che stabilisce dose e durata e ne ricerca la causa. Gli studi recenti hanno però cambiato il modo di considerare l'assunzione per via orale.

A giorni alterni piuttosto che tutti i giorni. In giovani donne con riserve basse, l'epcidina restava elevata 24 ore dopo una dose di 60mg o più, e l'assorbimento frazionale della dose successiva diminuiva del 35-45%. In 40 donne con riserve basse (ferritina ≤ 25µg/L), 60mg somministrati a giorni alterni hanno permesso un assorbimento cumulativo del 21,8% contro il 16,3% con l'assunzione quotidiana, ossia 175mg assorbiti contro 131mg a parità di numero di assunzioni (14, in 28 giorni anziché 14). Frazionare la dose in due assunzioni nella giornata non ha aumentato l'assorbimento. Questi risultati devono ancora essere confermati nelle persone anemiche.

Effetti digestivi frequenti. Una meta-analisi di 43 studi (6.831 adulti) mostra che il solfato ferroso aumenta nettamente gli effetti digestivi rispetto al placebo (odds ratio di 2,32, su 20 studi controllati con placebo). Il ferro bisglicinato, un ferro legato a due molecole di glicina, è stato associato nella donna in gravidanza a un'emoglobina più alta e a meno effetti digestivi rispetto alle altre forme, secondo una meta-analisi di 17 studi. Nessuna differenza è stata osservata nel bambino, e i dati restano limitati nell'uomo e nella donna non in gravidanza. Per confrontare le forme farmaceutiche, la nostra guida capsula rigida, capsula molle o compressa fa il punto sugli eccipienti.

Un controllo del sangue. Nello studio di Vaucher, la ferritina è aumentata in media di 11,4µg/L rispetto al placebo dopo 12 settimane; gli autori suggeriscono di verificarne l'efficacia con un esame del sangue dopo sei settimane.

Il ferro non è l'unico nutriente la cui forma modifica la tollerabilità: le stesse domande si pongono per lo zinco e per il magnesio.

Qual è il fabbisogno di ferro e quali sono i rischi di un eccesso?

L'Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) ha fissato nel 2015 valori di riferimento di 11mg al giorno per gli uomini e le donne in menopausa, e di 16mg al giorno per le donne non in menopausa, anche in gravidanza e durante l'allattamento.

Di più non significa meglio. Nel 2024 l'EFSA non ha potuto fissare un livello massimo tollerabile di assunzione, ma ha definito un livello di assunzione sicuro di 40mg al giorno per l'adulto, comprese le donne in gravidanza e in allattamento, considerando tutte le fonti. Un sovraccarico di ferro è tossico per gli organi. Le persone affette da emocromatosi, una malattia genetica che porta ad accumulare ferro, non devono assumere integratori di ferro. Gli integratori vanno inoltre tenuti fuori dalla portata dei bambini: la loro ingestione accidentale è una delle principali cause di intossicazione mortale sotto i 6 anni. Infine, se assunto contemporaneamente, il ferro riduce l'efficacia della levotiroxina, un farmaco per la tiroide: alcuni foglietti illustrativi raccomandano un intervallo di quattro ore.

Domande frequenti

Una carenza di ferro senza anemia va trattata?

Merita almeno di essere discussa con un medico, soprattutto in caso di stanchezza. In uno studio condotto su 198 donne con ciclo mestruale tra i 18 e i 53 anni, stanche, non anemiche e con ferritina inferiore a 50µg/L, reclutate presso medici di medicina generale in Francia, l'integrazione ha ridotto la stanchezza più del placebo, senza effetti significativi su qualità della vita, ansia o depressione.

Quanto tempo serve per far risalire il ferro basso?

Da alcune settimane ad alcuni mesi: nello studio di Vaucher, l'aumento della ferritina restava modesto dopo 12 settimane. La durata dipende dall'entità della carenza, dalla dose, dalla tollerabilità digestiva e dal trattamento della causa.

Il ferro va assunto al mattino a digiuno?

Gli studi sull'assorbimento citati sopra hanno somministrato il ferro al mattino, a digiuno, in un'unica assunzione: è lo schema meglio valutato. Se lo stomaco lo tollera male, assumerlo con un po' di cibo è un compromesso diffuso, evitando tè, caffè e latticini nello stesso momento.

Tè e caffè impediscono l'assorbimento del ferro?

Lo riducono quando vengono assunti durante il pasto. Per il tè, lo studio del 1975 ha osservato questa inibizione con il pane, con un pasto a base di riso e con soluzioni di ferro. È meglio consumarli lontano dai pasti ricchi di ferro vegetale.

I vegetariani hanno per forza il ferro basso?

No, ma il loro margine è più ristretto, perché il ferro vegetale viene assorbito meno. Legumi, tofu e una fonte di vitamina C ai pasti aiutano a coprire il fabbisogno; in caso di stanchezza persistente, il dosaggio della ferritina permette di verificare le riserve.

Si può assumere ferro senza il parere del medico?

È meglio evitare di assumere integratori senza un dosaggio preliminare: la stanchezza ha altre cause, una carenza richiede di ricercarne l'origine e un eccesso di ferro non è privo di conseguenze. Il nostro articolo integratore per la stanchezza: come sceglierlo ricorda perché gli esami vengono prima di qualsiasi integrazione, e il confronto quale vitamina per la stanchezza colloca il ferro tra gli altri nutrienti.

Conclusione

La carenza di ferro è frequente, soprattutto nelle donne con ciclo mestruale, e può pesare sull'energia molto prima di un'anemia. La scelta giusta è confermarla con un dosaggio della ferritina interpretato in base al contesto, quindi ricercarne la causa. L'alimentazione, con ferro eme o ferro vegetale abbinato alla vitamina C e lontano dal tè, resta la base. Quando un'integrazione è necessaria, gli studi sull'assorbimento suggeriscono che un'unica assunzione a giorni alterni viene assorbita meglio; va effettuata sotto controllo medico e con un esame del sangue di verifica.

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15. Regolamento (UE) n. 432/2012 della Commissione, del 16 maggio 2012, relativo alla compilazione di un elenco di indicazioni sulla salute consentite sui prodotti alimentari. EUR-Lex

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