Falta de ferro: sintomas, ferritina baixa e toma em dias alternados

A falta de ferro está entre os principais fatores que contribuem para a carga global de doença e afeta sobretudo as crianças e as mulheres antes da menopausa. Instala-se lentamente: primeiro as reservas esgotam-se sem sinais, depois surgem o cansaço, a falta de ar ou as dificuldades de concentração, por vezes muito antes de uma anemia. Saiba como reconhecê-la, confirmá-la com uma análise ao sangue e corrigi-la segundo os estudos.

Para que serve o ferro no organismo?

O ferro está no centro da hemoglobina, a proteína dos glóbulos vermelhos que transporta o oxigénio dos pulmões para os tecidos. Encontra-se também na mioglobina dos músculos e em numerosas enzimas da produção de energia. O Regulamento (UE) n.º 432/2012 reconhece várias funções ao ferro:

• «O ferro contribui para a formação normal de glóbulos vermelhos e de hemoglobina»;
• «O ferro contribui para o transporte normal do oxigénio no organismo»;
• «O ferro contribui para um normal metabolismo produtor de energia»;
• «O ferro contribui para a redução do cansaço e da fadiga»;
• «O ferro contribui para uma normal função cognitiva»;
• «O ferro contribui para o normal funcionamento do sistema imunitário»;
• «O ferro contribui para o processo de divisão celular».

Uma particularidade importante: o corpo não dispõe de nenhum mecanismo fisiológico para eliminar o ferro em excesso. O seu equilíbrio depende quase inteiramente da absorção intestinal, regulada por uma hormona produzida pelo fígado, a hepcidina.

Quais são os sintomas da falta de ferro?

Os sinais são pouco específicos, o que explica que a falta de ferro passe muitas vezes despercebida. Os mais frequentes:

• cansaço, fraqueza e menor tolerância ao esforço;
• dificuldades de concentração;
• perturbações digestivas;
• pior regulação da temperatura e defesas imunitárias enfraquecidas, quando se instala uma anemia;
• na criança, perturbações do desenvolvimento psicomotor e cognitivo.

Estes sintomas têm muitas outras causas possíveis: falta de sono, stress, problemas da tiroide, outras carências. O nosso artigo Porque estou sempre cansado? ajuda a distinguir as causas, e o artigo sobre o nevoeiro mental detalha as pistas quando é a concentração que falha.

Falta de ferro é o mesmo que anemia?

A falta de ferro evolui em três fases. Primeiro diminuem as reservas, armazenadas sobretudo no fígado sob a forma de ferritina. Segue-se uma carência sem anemia, em que os tecidos já têm falta de ferro embora a hemoglobina se mantenha normal. A anemia ferropénica é apenas a última fase, quando a produção de glóbulos vermelhos deixa de acompanhar.

A revisão publicada na The Lancet em 2021 sublinha que podem surgir perturbações clínicas e funcionais logo na fase sem anemia. É por isso que uma hemoglobina normal não basta para excluir uma carência quando o cansaço persiste.

Que valor de ferritina indica falta de ferro?

O doseamento da ferritina no sangue é o exame de referência, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na sua diretriz de 2020. Os limiares adotados variam consoante o contexto:

A inflamação complica a interpretação: a ferritina aumenta durante uma infeção ou uma doença inflamatória, o que pode mascarar uma carência real. O médico pode então completar com outros marcadores, como o coeficiente de saturação da transferrina ou a proteína C reativa.

Porque se tem falta de ferro?

A carência resulta de um desequilíbrio entre as perdas, as necessidades e a absorção. As situações de risco mais documentadas:

• as menstruações abundantes;
• a gravidez;
• as dádivas de sangue frequentes;
• uma alimentação vegetariana ou vegana mal equilibrada;
• as doenças e cirurgias digestivas, entre as quais a doença celíaca, que reduzem a absorção;
• certos medicamentos, como os inibidores da bomba de protões, que diminuem a acidez do estômago.

A revisão da The Lancet recomenda procurar uma causa em todos os doentes com carência, considerar sistematicamente um rastreio da doença celíaca e realizar uma endoscopia nos homens e nas mulheres após a menopausa que apresentem anemia ferropénica.

Falta de ferro: o que comer e como absorver melhor o ferro?

O ferro alimentar existe sob duas formas. O ferro heme, presente na carne, no peixe e no marisco, é mais bem absorvido. O ferro não heme, o único presente nos vegetais e nos alimentos enriquecidos, é menos absorvido e depende muito do resto da refeição. Estima-se a absorção em 14 a 18% numa alimentação mista e em 5 a 12% numa alimentação vegetariana.

Várias medidas simples melhoram a absorção do ferro vegetal:

• Associar uma fonte de vitamina C à refeição (citrinos, kiwi, pimento): «A vitamina C aumenta a absorção de ferro». Num estudo de absorção, o ácido ascórbico contrariou claramente o efeito inibidor dos fitatos.
• Afastar o chá e o café das refeições: os seus polifenóis reduzem a absorção do ferro não heme; no caso do chá, um estudo em voluntários atribuía-o já em 1975 à formação de complexos insolúveis com os taninos.
• Ter em conta os fitatos dos cereais integrais e das leguminosas: 25mg de fósforo fítico adicionados a pãezinhos reduziram a absorção do ferro em 64%.
• Afastar o cálcio (laticínios, suplementos): poderá reduzir a absorção das duas formas de ferro, um efeito que continua em discussão.

Como corrigir a falta de ferro: dose, ritmo e forma

O tratamento de uma carência comprovada cabe ao médico, que define a dose e a duração e procura a causa. Os estudos recentes mudaram, no entanto, a forma de encarar a toma oral.

Em dias alternados em vez de todos os dias. Em mulheres jovens com reservas baixas, a hepcidina mantinha-se elevada 24 horas após uma dose de 60mg ou mais, e a absorção fracional da dose seguinte baixava 35 a 45%. Em 40 mulheres com reservas baixas (ferritina ≤ 25µg/L), 60mg administrados em dias alternados permitiram uma absorção cumulativa de 21,8% contra 16,3% com a toma diária, ou seja, 175mg absorvidos contra 131mg para o mesmo número de tomas (14, em 28 dias em vez de 14). Dividir a dose em duas tomas ao longo do dia não aumentou a absorção. Estes resultados ainda têm de ser confirmados em pessoas com anemia.

Efeitos digestivos frequentes. Uma meta-análise de 43 ensaios (6 831 adultos) mostra que o sulfato ferroso aumenta claramente os efeitos digestivos em relação ao placebo (odds ratio de 2,32, em 20 ensaios controlados por placebo). O bisglicinato de ferro, um ferro ligado a duas moléculas de glicina, foi associado, na mulher grávida, a uma hemoglobina mais elevada e a menos efeitos digestivos do que as outras formas, segundo uma meta-análise de 17 ensaios. Não se observou qualquer diferença na criança, e os dados continuam limitados no homem e na mulher não grávida. Para comparar as formas farmacêuticas, o nosso guia cápsula, cápsula mole ou comprimido faz o ponto da situação sobre os excipientes.

Um controlo sanguíneo. No ensaio de Vaucher, a ferritina aumentou em média 11,4µg/L em relação ao placebo após 12 semanas; os autores sugerem verificar a eficácia com uma análise ao sangue ao fim de seis semanas.

O ferro não é o único nutriente cuja forma altera a tolerância: as mesmas questões colocam-se para o zinco e para o magnésio.

Quais são as necessidades de ferro e os riscos de um excesso?

A Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA) fixou em 2015 valores de referência de 11mg por dia para os homens e as mulheres após a menopausa, e de 16mg por dia para as mulheres antes da menopausa, incluindo durante a gravidez e a amamentação.

Mais não é melhor. Em 2024, a EFSA não conseguiu fixar um nível máximo de ingestão tolerável, mas definiu um nível de ingestão seguro de 40mg por dia para o adulto, incluindo mulheres grávidas e a amamentar, somando todas as fontes. Uma sobrecarga de ferro é tóxica para os órgãos. As pessoas com hemocromatose, uma doença genética que provoca a acumulação de ferro, não devem tomar suplementos de ferro. Os suplementos devem também ser mantidos fora do alcance das crianças: a sua ingestão acidental é uma causa importante de intoxicação mortal em crianças com menos de 6 anos. Por fim, se tomado ao mesmo tempo, o ferro reduz a eficácia da levotiroxina, um tratamento da tiroide: alguns folhetos informativos recomendam um intervalo de quatro horas.

Perguntas frequentes

A falta de ferro sem anemia deve ser tratada?

Merece, pelo menos, ser discutida com um médico, sobretudo em caso de cansaço. Num ensaio realizado com 198 mulheres menstruadas dos 18 aos 53 anos, cansadas, sem anemia e com ferritina inferior a 50µg/L, recrutadas em medicina geral em França, a suplementação reduziu o cansaço mais do que o placebo, sem efeito significativo na qualidade de vida, na ansiedade ou na depressão.

Quanto tempo é preciso para repor os níveis de ferro?

Várias semanas a vários meses: no ensaio de Vaucher, o aumento da ferritina era ainda modesto após 12 semanas. A duração depende da dimensão da carência, da dose, da tolerância digestiva e do tratamento da causa.

O ferro deve ser tomado de manhã em jejum?

Os estudos de absorção citados acima administraram o ferro de manhã, em jejum, numa única toma: é o esquema mais bem avaliado. Se o estômago o tolerar mal, tomá-lo com um pouco de comida é um compromisso comum, evitando o chá, o café e os laticínios ao mesmo tempo.

O chá e o café impedem a absorção do ferro?

Reduzem-na quando são tomados durante a refeição. No caso do chá, o estudo de 1975 observou esta inibição com pão, com uma refeição à base de arroz e com soluções de ferro. É preferível consumi-los afastados das refeições ricas em ferro vegetal.

Os vegetarianos têm forçosamente falta de ferro?

Não, mas a sua margem é mais estreita, porque o ferro vegetal é menos bem absorvido. Leguminosas, tofu e uma fonte de vitamina C às refeições ajudam a cobrir as necessidades; em caso de cansaço persistente, um doseamento da ferritina permite verificar as reservas.

Pode tomar-se ferro sem parecer médico?

É preferível não fazer suplementação sem um doseamento prévio: o cansaço tem outras causas, uma carência obriga a procurar a sua origem e um excesso de ferro não é inofensivo. O nosso artigo suplemento alimentar para o cansaço: como escolher lembra porque uma avaliação deve preceder qualquer suplementação, e o comparativo que vitamina para o cansaço situa o ferro entre os outros nutrientes.

Conclusão

A falta de ferro é frequente, sobretudo nas mulheres menstruadas, e pode afetar a energia muito antes de uma anemia. O mais acertado é confirmá-la com um doseamento da ferritina interpretado consoante o contexto e, depois, procurar a sua causa. A alimentação, com ferro heme ou ferro vegetal associado à vitamina C e afastado do chá, continua a ser a base. Quando é necessária uma suplementação, os estudos de absorção sugerem que uma toma única, em dias alternados, é mais bem absorvida; deve ser feita sob controlo médico e com uma análise ao sangue de acompanhamento.

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Os suplementos alimentares não substituem uma alimentação variada e equilibrada nem um estilo de vida saudável. Em caso de tratamento, gravidez ou amamentação, consulte um profissional de saúde.