Stukovatenie pečene: príčiny, závažnosť a ako ho zvrátiť

Stukovatenie pečene (pečeňová steatóza), často nazývané „stukovatená pečeň“, je hromadenie tuku v pečeni. Týka sa približne každého tretieho dospelého na svete, väčšinou bez akýchkoľvek príznakov. Od roku 2023 sa jeho najčastejšia forma nazýva MASLD, čo zdôrazňuje súvislosť s nadváhou, cukrovkou a krvným tlakom. V skorom štádiu môže ustúpiť.

Čo je stukovatenie pečene a čo znamená MASLD?

V roku 2023 nahradili tri veľké medzinárodné odborné spoločnosti doterajší termín NAFLD (nealkoholové stukovatenie pečene) názvom MASLD, z anglického metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, teda steatotické ochorenie pečene spojené s metabolickou dysfunkciou. Na túto diagnózu je potrebná steatóza a aspoň jeden z piatich kardiometabolických rizikových faktorov: nadváha alebo veľký obvod pása, zvýšená glykémia alebo diabetes 2. typu, zvýšený krvný tlak, zvýšené triglyceridy, nízky HDL cholesterol. Zároveň nesmie ísť o nadmernú konzumáciu alkoholu.

Prechodná kategória MetALD označuje osoby, ktoré majú tieto metabolické faktory a pijú viac: 140 až 350g alkoholu týždenne u žien, 210 až 420g u mužov. Niekdajšia NASH sa teraz nazýva MASH.

Steatóza, steatohepatitída, fibróza: aké sú štádiá?

Ochorenie postupuje, alebo aj nie, po jednotlivých štádiách:

• prostá steatóza: tuk bez významného zápalu;
• steatohepatitída (MASH): tuk sprevádza zápal a poškodenie hepatocytov;
• fibróza: tvorí sa jazvovité tkanivo, hodnotené od F0 (žiadna) po F4;
• cirhóza (F4), ktorá vystavuje riziku komplikácií a rakoviny pečene.

U väčšiny ľudí zostane ochorenie v štádiu prostej steatózy: zmyslom sledovania je odhaliť fibrózu.

Koho sa stukovatenie pečene týka?

Veľkého počtu ľudí. Metaanalýza 92 štúdií zahŕňajúcich viac ako 9 miliónov osôb odhaduje celosvetový výskyt v období 1990 – 2019 na 30 %, so stúpajúcim trendom: 25 % v rokoch 1990 – 2006, 38 % v rokoch 2016 – 2019. Západná Európa sa pohybuje okolo 25 %.

Vo Francúzsku, v kohorte Constances (137 206 dospelých), malo 18,3 % účastníkov bez iného ochorenia pečene steatózu odhadnutú pomocou indexu (hmotnosť, obvod pása, triglyceridy, GMT) a 2,7 % z nich pravdepodobne pokročilú fibrózu. Títo ľudia mali viac pečeňových, kardiovaskulárnych a obličkových komplikácií.

Aké sú príčiny stukovatenia pečene?

Hlavná príčina je metabolická: keď bunky zle reagujú na inzulín, pečeň dostáva viac mastných kyselín a vyrába viac tuku z cukrov (pozrite si náš článok o inzulínovej rezistencii). Prispievajúce faktory:

• nadváha, najmä brušný tuk, a diabetes 2. typu;
• sedavý spôsob života a strava bohatá na pridané cukry a ultraspracované potraviny;
• alkohol, ktorý posúva ochorenie k MetALD alebo k alkoholovému ochoreniu pečene;
• zriedkavejšie niektoré lieky alebo nedostatok cholínu: u štyroch pacientov živených infúziami bez cholínu steatóza zmizla po šiestich týždňoch vnútrožilového podávania cholínu.

Aké sú príznaky stukovatenia pečene?

Najčastejšie žiadne. Stukovatenie pečene sa odhalí náhodne, na ultrazvuku alebo pri krvnom teste, ktorý ukáže mierne zvýšené transaminázy (ALT, AST) alebo GMT. Niekedy sa opisuje únava alebo nepríjemný pocit pod pravým rebrovým oblúkom, nejde však o špecifické príznaky. Normálne transaminázy steatózu nevylučujú.

Ako sa stukovatenie pečene diagnostikuje?

Európske odporúčania z roku 2024 (EASL-EASD-EASO) sa zameriavajú predovšetkým na postupné odhaľovanie fibrózy u rizikových osôb: s diabetom 2. typu, obezitou s ďalším metabolickým faktorom, abnormálnymi pečeňovými enzýmami alebo steatózou zistenou zobrazovacím vyšetrením.

Ultrazvuk, ktorý opisuje „miernu“, „stredne ťažkú“ alebo „ťažkú“ steatózu, hodnotí množstvo tuku, nie fibrózu: o závažnosti vypovedá iba vyšetrenie fibrózy.

Je stukovatenie pečene nebezpečné?

Samo osebe len zriedka, ale upozorňuje na stav, ktorý treba sledovať. Metaanalýza piatich kohort (1 495 pacientov sledovaných spolu 17 452 pacientorokov) ukazuje, že úmrtnosť stúpa so štádiom fibrózy. V porovnaní so stavom bez fibrózy je riziko úmrtia zo všetkých príčin 1,6-krát vyššie v štádiu F1, 2,5-krát v štádiu F2, 3,5-krát v štádiu F3 a 6,4-krát v štádiu F4. Riziko úmrtia z pečeňových príčin rastie ešte rýchlejšie.

Pre väčšinu dotknutých osôb zostáva hlavným rizikom kardiovaskulárne ochorenie: krvný tlak, cholesterol a glykémia patria k starostlivosti.

Dá sa stukovatenie pečene zvrátiť?

Áno, najmä pred štádiom cirhózy. Najlepšie zdokumentované cesty sú chudnutie, pohybová aktivita, strava a vysadenie alebo výrazné obmedzenie alkoholu.

Koľko treba schudnúť?

V štúdii uskutočnenej v Havane 293 pacientov so steatohepatitídou potvrdenou biopsiou dodržiavalo 52 týždňov odporúčania týkajúce sa životosprávy, po čom podstúpili kontrolnú biopsiu. Výsledky jasne závisli od úbytku hmotnosti:

• pri úbytku aspoň 5 % hmotnosti zmizla steatohepatitída u 58 % pacientov;
• pri úbytku aspoň 10 % zmizla u 90 % z nich a fibróza ustúpila u 45 %.

Hranicu 5 % dosiahlo iba 30 % účastníkov: tento cieľ si vyžaduje podporu.

Pôsobí pohyb aj bez chudnutia?

Čiastočne áno. Metaanalýza 12 kontrolovaných štúdií zaznamenala pri pravidelnom cvičení pokles tuku v pečeni, aj pri minimálnom alebo nulovom úbytku hmotnosti a pri objeme cvičenia nižšom, než sa odporúča na chudnutie. Vplyv na transaminázy nebol významný. Štúdie testovali vytrvalostný tréning, posilňovanie alebo oboje.

Aká strava pri stukovatení pečene?

Najčastejšie odporúčaným modelom je stredomorská strava: zelenina, strukoviny, celozrnné obilniny, ryby, olivový olej, orechy, menej cukrov a rafinovanej múky. Podľa zásadného prehľadového článku môže znížiť množstvo tuku v pečeni aj bez úbytku hmotnosti. V praxi:

• obmedzte sladené nápoje, dezerty a ultraspracované potraviny;
• uprednostnite nenasýtené tuky (olivový olej, tučné ryby, orechy);
• výrazne obmedzte alkohol, ktorý ochorenie zhoršuje v akomkoľvek štádiu.

Programy typu „detox“ nemajú pevný základ: zhŕňa to náš článok detox pečene, mýtus alebo realita.

Je káva dobrá pre pečeň?

Metaanalýza piatich štúdií spojila pravidelné pitie kávy s o 29 % nižším rizikom steatózy a u chorých s o 30 % nižším rizikom fibrózy. Ide o observačné štúdie: ukazujú súvislosť, nie preukázaný účinok.

Existujú lieky na stukovatenie pečene?

Áno, odnedávna a v závislosti od krajiny, na predpis, pri steatohepatitíde s fibrózou. V štúdii fázy 3 (966 pacientov, 52 týždňov) viedol resmetirom k vymiznutiu steatohepatitídy u 26 až 30 % pacientov oproti 10 % pri placebe. Semaglutid, liek na cukrovku a obezitu, dosiahol ústup u 62,9 % oproti 34,3 % (800 pacientov, 72 týždňov) pri priemernom úbytku hmotnosti 10,5 %. Tieto lieky sa netýkajú prostej steatózy.

Výživové doplnky a stukovatenie pečene: čo ukazujú štúdie?

Žiadny výživový doplnok steatózu nelieči a v Európe nie je na takéto použitie schválené žiadne zdravotné tvrdenie. Európske odporúčania z roku 2024 kladú na prvé miesto životný štýl; jedinou cielenou liečbou, ktorú uvádzajú, je liek, resmetirom. Tu je, čo ukazujú hlavné štúdie.

Vitamín E. Tento antioxidant sa zameriava na oxidačný stres pri steatohepatitíde (pozrite si oxidačný stres a antioxidanty), avšak v dávke, ktorá výrazne prevyšuje príjem zo stravy a bola testovaná pod lekárskym dohľadom.

Silymarín. Extrakt z pestreca nesplnil svoj hlavný cieľ; signál týkajúci sa fibrózy treba potvrdiť (pozrite si náš článok o pestreci mariánskom). Čierna reďkev bola podľa našich informácií pri steatóze testovaná iba na zvieratách.

Berberín. Berberín vstupuje do interakcií s viacerými liekmi: preventívne opatrenia nájdete v našom článku o berberíne.

Cholín. Je to jediná živina z tohto zoznamu, ktorá má tvrdenie týkajúce sa pečene: „Cholín prispieva k udržaniu normálnej funkcie pečene“ a tiež „Cholín prispieva k správnej látkovej premene lipidov“. Tieto tvrdenia možno použiť iba pri potravine, ktorá obsahuje aspoň 82,5mg cholínu na 100g, 100ml alebo na porciu. Steatózy sa netýkajú. Zdroje a potrebu cholínu podrobne opisuje náš článok o cholíne.

Časté otázky

Je stukovatenie pečene vratné?

Áno, väčšinou áno, kým fibróza nie je pokročilá. Tuku v pečeni ubúda s chudnutím, pohybom a stravou stredomorského typu. Ustúpiť môže aj fibróza, ale pomalšie a menej často.

Aká je dĺžka života so stukovatením pečene?

Závisí predovšetkým od štádia fibrózy a ďalších rizikových faktorov, nie od množstva tuku. Riziko úmrtia je najnižšie bez fibrózy a stúpa s každým štádiom, preto je dôležité skóre FIB-4 a elastografia.

Ktorým potravinám sa pri stukovatení pečene vyhnúť?

Predovšetkým alkoholu, sladeným nápojom, dezertom a ultraspracovaným potravinám bohatým na cukry a rafinovanú múku. Viac než jednotlivá potravina rozhoduje strava ako celok a úbytok hmotnosti.

Dá sa mať stukovatenie pečene aj bez nadváhy?

Áno. Na diagnózu MASLD stačí jediný z piatich kardiometabolických faktorov: zvýšená glykémia, krvný tlak alebo triglyceridy, aj bez nadváhy.

Ako dlho trvá, kým stukovatenie pečene ustúpi?

Niekoľko mesiacov. V štúdii s berberínom sa tuk v pečeni znížil už po 16 týždňoch v oboch skupinách; v štúdii z Havany sa kontrolné biopsie robili po 52 týždňoch. Tempo závisí hlavne od úbytku hmotnosti.

Ku ktorému lekárovi so stukovatením pečene?

Všeobecný lekár urobí prvé vyšetrenie a vypočíta skóre FIB-4. Odošle vás ku gastroenterológovi alebo hepatológovi, ak riziko fibrózy nemožno vylúčiť, alebo pri veľmi vysokých pečeňových enzýmoch, pití alkoholu či inom ochorení pečene.

Záver

Stukovatenie pečene je časté, nenápadné a na začiatku zvyčajne nezávažné. Rozhoduje štádium fibrózy, hodnotené skóre FIB-4 a potom elastografiou. Najspoľahlivejšie cesty sú známe: schudnúť 5 až 10 % hmotnosti, pravidelne sa hýbať, jesť stredomorsky a obmedziť alkohol. Žiadny výživový doplnok steatózu nelieči ani toto sledovanie nenahrádza.

Zdroje

1. Rinella ME et al. (2023). A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology, 79(6), 1542-1556. doi:10.1016/j.jhep.2023.06.003
2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO) (2024). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 81(3), 492-542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
3. Younossi ZM et al. (2023). The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology, 77(4), 1335-1347. doi:10.1097/HEP.0000000000000004
4. Nabi O et al. (2023). The NAFLD burden on mortality and morbidities in general population: a community-based longitudinal study (NASH-CO study). Liver International, 43(10), 2096-2106. doi:10.1111/liv.15674
5. Dulai PS et al. (2017). Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Hepatology, 65(5), 1557-1565. doi:10.1002/hep.29085
6. Vilar-Gomez E et al. (2015). Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 149(2), 367-378. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.005
7. Keating SE et al. (2012). Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hepatology, 57(1), 157-166. doi:10.1016/j.jhep.2012.02.023
8. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M (2017). Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. Journal of Hepatology, 67(4), 829-846. doi:10.1016/j.jhep.2017.05.016
9. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Ungprasert P (2017). Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 29(2), e8-e12. doi:10.1097/MEG.0000000000000776
10. Harrison SA et al. (2024). A phase 3, randomized, controlled trial of resmetirom in NASH with liver fibrosis. New England Journal of Medicine, 390(6), 497-509. doi:10.1056/NEJMoa2309000
11. Sanyal AJ et al. (2025). Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis. New England Journal of Medicine, 392(21), 2089-2099. doi:10.1056/NEJMoa2413258
12. Sanyal AJ et al. (2010). Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine, 362(18), 1675-1685. doi:10.1056/NEJMoa0907929
13. Wah Kheong C, Nik Mustapha NR, Mahadeva S (2017). A randomized trial of silymarin for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(12), 1940-1949. doi:10.1016/j.cgh.2017.04.016
14. Yan HM et al. (2015). Efficacy of berberine in patients with non-alcoholic fatty liver disease. PLoS One, 10(8), e0134172. doi:10.1371/journal.pone.0134172
15. Fischer LM et al. (2007). Sex and menopausal status influence human dietary requirements for the nutrient choline. American Journal of Clinical Nutrition, 85(5), 1275-1285. doi:10.1093/ajcn/85.5.1275
16. Buchman AL et al. (1995). Choline deficiency: a cause of hepatic steatosis during parenteral nutrition that can be reversed with intravenous choline supplementation. Hepatology, 22(5), 1399-1403. PubMed 7590654
17. Nariadenie Komisie (EÚ) č. 432/2012 zo 16. mája 2012 o povolení určitých zdravotných tvrdení o iných potravinách, ako sú tie, ktoré odkazujú na zníženie rizika ochorenia a na vývoj a zdravie detí. Úradný vestník Európskej únie, L 136 z 25.5.2012, s. 1-40. eur-lex.europa.eu

Výživové doplnky nenahrádzajú pestrú a vyváženú stravu ani zdravý životný štýl. V prípade liečby, tehotenstva alebo dojčenia sa poraďte so zdravotníckym odborníkom.