Rasvmaks ehk maksa rasvumine on rasva kogunemine maksa. Seda esineb ligikaudu igal kolmandal täiskasvanul maailmas, enamasti ilma sümptomiteta. Alates 2023. aastast nimetatakse selle kõige sagedasemat vormi MASLD-iks – nimi rõhutab seost ülekaalu, diabeedi ja kõrge vererõhuga. Varajases staadiumis võib rasvmaks taanduda.
Kõige olulisem
- Metaboolne rasvmaks (MASLD) esineb ligikaudu 30%-l täiskasvanutest maailmas ja 18,3%-l Prantsusmaa Constancesi kohordi täiskasvanutest, kellel ei olnud muud maksahaigust.
- Prognoosi ei määra rasv ise, vaid fibroos: maksaga seotud surma risk kasvab koos fibroosi staadiumiga järsult.
- Aasta jooksul jälgitud 293 patsiendist oli steatohepatiit kadunud 90%-l neist, kes olid kaotanud vähemalt 10% oma kehakaalust.
- Ühelgi toidulisandil ei ole rasvmaksa kohta lubatud väidet; ainult koliinil on maksa talitlust puudutav väide.
Mis on rasvmaks ja mida tähendab MASLD?
2023. aastal asendasid kolm suurt rahvusvahelist erialaseltsi vana termini NAFLD (mittealkohoolne rasvmaksahaigus) nimetusega MASLD – metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, eesti keeles ainevahetushäirega seotud rasvmaksahaigus. Diagnoosiks on vaja rasvmaksa ja vähemalt ühte viiest kardiometaboolsest riskitegurist: ülekaal või suur vööümbermõõt, kõrge veresuhkur või 2. tüüpi diabeet, kõrge vererõhk, kõrged triglütseriidid, madal HDL-kolesterool. Samuti ei tohi esineda liigset alkoholitarbimist.
Vahepealne kategooria MetALD tähistab inimesi, kellel on need ainevahetuslikud tegurid ja kes joovad rohkem: naistel 140–350g alkoholi nädalas, meestel 210–420g. Endine NASH kannab nüüd nime MASH.
Rasvmaks, steatohepatiit, fibroos: millised on etapid?
Haigus areneb, või ei arene, etappide kaupa:
- lihtne rasvmaks: rasv ilma märkimisväärse põletikuta;
- steatohepatiit (MASH): rasvaga kaasnevad põletik ja maksarakkude kahjustus;
- fibroos: tekib armkude, mida hinnatakse skaalal F0 (puudub) kuni F4;
- maksatsirroos (F4), mis suurendab tüsistuste ja maksavähi riski.
Enamikul inimestel jääb haigus lihtsa rasvmaksa staadiumi: jälgimise eesmärk on avastada fibroos.
Keda rasvmaks puudutab?
Väga paljusid. Metaanalüüs 92 uuringust, mis hõlmasid üle 9 miljoni inimese, hindab ülemaailmseks levimuseks 30% perioodil 1990–2019, ja see kasvab: 25% aastatel 1990–2006, 38% aastatel 2016–2019. Lääne-Euroopas on see umbes 25%.
Prantsusmaal oli Constancesi kohordis (137 206 täiskasvanut) 18,3%-l muu maksahaiguseta osalejatest indeksi (kehakaal, vööümbermõõt, triglütseriidid, gamma-GT) põhjal hinnatud rasvmaks ja 2,7%-l neist tõenäoline kaugelearenenud fibroos. Neil esines rohkem maksa-, südame-veresoonkonna- ja neerutüsistusi.
Millised on rasvmaksa põhjused?
Peamine põhjus on ainevahetuslik: kui rakud reageerivad insuliinile halvasti, jõuab maksa rohkem rasvhappeid ja maks toodab suhkrutest rohkem rasva (vt meie artiklit insuliiniresistentsusest). Soodustavad tegurid:
- ülekaal, eriti kõhurasv, ja 2. tüüpi diabeet;
- istuv eluviis ning rohkesti lisatud suhkrut ja ülitöödeldud tooteid sisaldav toitumine;
- alkohol, mis viib haiguse MetALD-i või alkoholist tingitud maksahaiguse suunas;
- harvem teatud ravimid või koliinipuudus: neljal patsiendil, keda toideti veenisiseselt ilma koliinita, kadus rasvmaks pärast kuuenädalast veenisisest koliinimanustamist.
Millised on rasvmaksa sümptomid?
Enamasti puuduvad. Rasvmaks avastatakse juhuslikult ultraheliuuringul või vereanalüüsis, kus transaminaasid (ALAT, ASAT) või gamma-GT on veidi kõrgenenud. Mõnikord kirjeldatakse väsimust või ebamugavustunnet paremal roiete all, kuid need ei ole spetsiifilised. Normaalsed transaminaasid ei välista rasvmaksa.
Kuidas rasvmaksa diagnoositakse?
2024. aasta Euroopa ravijuhised (EASL-EASD-EASO) keskenduvad eelkõige fibroosi astmelisele avastamisele riskirühmades: 2. tüüpi diabeet, rasvumine koos mõne muu ainevahetusliku teguriga, kõrvalekalded maksanäitajates või piltdiagnostikal nähtud rasvmaks.
| Uuring | Mida see mõõdab | Millal seda kasutada |
|---|---|---|
| Maksa ultraheliuuring | Rasva olemasolu („hele“ maks) | Sageli uuring, mis rasvmaksa avastab |
| Maksanäitajad (ALAT, ASAT, gamma-GT) | Maksarakkude kahjustus | Põhiuuring; võib olla normis |
| FIB-4 skoor | Fibroosi risk, arvutatud vanuse, transaminaaside ja trombotsüütide põhjal | Esimene samm kaugelearenenud fibroosi välistamiseks |
| Transientne elastograafia | Maksa jäikus, mis peegeldab fibroosi | Teine samm, kui FIB-4 ei ole rahustav |
| Maksa biopsia | Põletik ja fibroosi täpne staadium | Harva, kahtluse korral |
Kui ultraheli vastuses nimetatakse rasvmaksa „kergeks“, „mõõdukaks“ või „raskeks“, kirjeldab see rasva hulka, mitte fibroosi: raskusastme kohta annab teavet ainult fibroosi hindamine.
Kas rasvmaks on ohtlik?
Iseenesest harva, kuid see viitab seisundile, mida tuleb jälgida. Viie kohordi metaanalüüs (1 495 patsienti, jälgimist kokku 17 452 patsiendiaastat) näitab, et suremus kasvab koos fibroosi staadiumiga. Võrreldes fibroosi puudumisega on surmarisk kõigist põhjustest 1,6 korda suurem staadiumis F1, 2,5 korda staadiumis F2, 3,5 korda staadiumis F3 ja 6,4 korda staadiumis F4. Maksaga seotud surma risk kasvab veelgi kiiremini.
Enamiku haigete jaoks on peamine risk siiski südame-veresoonkonnaga seotud: vererõhk, kolesterool ja veresuhkur kuuluvad ravi juurde.
Kas rasvmaks võib taanduda?
Jah, eriti enne tsirroosi staadiumi. Kõige paremini dokumenteeritud võimalused on kehakaalu langetamine, kehaline aktiivsus, toitumine ning alkoholist loobumine või selle tugev vähendamine.
Kui palju kaalu tuleks langetada?
Havannas tehtud uuringus järgisid 293 biopsiaga kinnitatud steatohepatiidiga patsienti 52 nädala jooksul elustiilisoovitusi ning neil tehti kontrollbiopsia. Tulemused sõltusid selgelt kaalukaotusest:
- vähemalt 5% kaalukaotuse korral kadus steatohepatiit 58%-l patsientidest;
- vähemalt 10% kaalukaotuse korral kadus see 90%-l neist ja fibroos taandus 45%-l.
Ainult 30% osalejatest saavutas 5%: eesmärk nõuab toetust.
Kas kehaline aktiivsus mõjub ka ilma kaalukaotuseta?
Osaliselt jah. Metaanalüüs 12 kontrollitud uuringust näitas regulaarse treeningu korral maksarasva vähenemist ka minimaalse või olematu kaalukaotuse korral ning treeningumahtude juures, mis jäid alla kaalulangetamise soovituste. Mõju transaminaasidele ei olnud oluline. Uuringutes testiti vastupidavustreeningut, jõutreeningut või mõlemat.
Milline toitumine sobib rasvmaksa korral?
Kõige soovitatavam mudel on Vahemere toitumine: köögiviljad, kaunviljad, täisteratooted, kala, oliiviõli, pähklid ning vähem suhkrut ja rafineeritud jahu. Ühe olulise ülevaateartikli järgi võib see vähendada maksarasva ka ilma kaalukaotuseta. Praktikas:
- piirata magusaid jooke, magustoite ja ülitöödeldud tooteid;
- eelistada küllastumata rasvu (oliiviõli, rasvane kala, pähklid);
- vähendada tugevalt alkoholi, mis süvendab haigust igas staadiumis.
„Detoks“-programmidel puudub kindel alus: meie artikkel maksa detoks, müüt või tegelikkus annab ülevaate.
Kas kohv on maksale kasulik?
Viie uuringu metaanalüüs seostas regulaarset kohvijoomist 29% väiksema rasvmaksa riskiga ja haigetel 30% väiksema fibroosi riskiga. Tegemist on vaatlusuuringutega: need näitavad seost, mitte tõestatud mõju.
Kas rasvmaksa vastu on ravimeid?
Jah, alles hiljuti ja olenevalt riigist, fibroosiga steatohepatiidi raviks ja retsepti alusel. 3. faasi uuringus (966 patsienti, 52 nädalat) kadus resmetiromi toimel steatohepatiit 26–30%-l patsientidest, platseeborühmas 10%-l. Diabeedi ja rasvumise raviks kasutatav semaglutiidi toimel kadus steatohepatiit 62,9%-l võrreldes 34,3%-ga (800 patsienti, 72 nädalat) ning keskmine kaalukaotus oli 10,5%. Need ravimid ei ole mõeldud lihtsa rasvmaksa raviks.
Toidulisandid ja rasvmaks: mida uuringud näitavad?
Ükski toidulisand ei ravi rasvmaksa ja Euroopas ei ole selleks otstarbeks lubatud ühtegi tervisealast väidet. 2024. aasta Euroopa ravijuhised seavad esikohale eluviisi; ainus sihipärane ravi, mida need soovitavad, on ravim resmetirom. Järgnevalt peamiste uuringute tulemused.
| Aine | Uuring | Peamine tulemus | Piirangud |
|---|---|---|---|
| Vitamiin E, 800RÜ päevas | 247 diabeedita steatohepatiidiga täiskasvanut (3 rühma), 96 nädalat | Steatohepatiidi paranemine 43%-l võrreldes 19%-ga platseeborühmas | Suur annus, arsti hinnangul; mõju fibroosile puudub |
| Silümariin (piimohakas), 700mg kolm korda päevas | 99 steatohepatiidiga täiskasvanut, 48 nädalat | Esmane tulemusnäitaja jäi saavutamata (32,7% vs. 26,0%); fibroos vähenes biopsia põhjal 22,4%-l vs. 6,0%-l | Üks keskus, teisene tulemus |
| Berberiin, 0,5g kolm korda päevas | 184 patsienti (3 rühma), 16 nädalat, koos elustiilisoovitustega | Maksarasv: −52,7% vs. −36,4% ainult soovituste korral | Avatud uuring, platseebota |
| Koliin | 57 täiskasvanut koliinita kuni 42 päeva kontrollitud tingimustes | Rasvmaks või lihaskahjustus 77%-l meestest | Näitab puuduse mõju, mitte lisakoguse kasu |
Vitamiin E. See antioksüdant on suunatud steatohepatiidi oksüdatiivsele stressile (vt oksüdatiivne stress ja antioksüdandid), kuid annuses, mis ületab tunduvalt toiduga saadava koguse, ja seda testiti arstliku järelevalve all.
Silümariin. Piimohakaekstrakt ei saavutanud oma esmast eesmärki; fibroosi puudutav signaal vajab kinnitust (vt meie artiklit piimohakast). Musta redist on meie teada rasvmaksa puhul uuritud ainult loomadel.
Berberiin. Berberiinil on koostoimeid mitme ravimiga: vt ettevaatusabinõusid meie artiklis berberiinist.
Koliin. See on selle loetelu ainus toitaine, millel on maksa puudutav väide: „Koliin aitab säilitada normaalset maksa talitlust“ ning „Koliin aitab kaasa normaalsele rasvaainevahetusele“. Neid võib kasutada ainult toidu puhul, mis sisaldab vähemalt 82,5mg koliini 100g, 100ml või portsjoni kohta. Need ei puuduta rasvmaksa. Allikad ja vajadus on kirjeldatud meie artiklis koliinist.
Korduma kippuvad küsimused
Kas rasvmaks on pöörduv?
Jah, enamasti, kuni fibroos ei ole kaugele arenenud. Maksarasv väheneb kaalukaotuse, kehalise aktiivsuse ja Vahemere tüüpi toitumisega. Ka fibroos võib taanduda, kuid aeglasemalt ja harvemini.
Milline on eeldatav eluiga rasvmaksa korral?
See sõltub eelkõige fibroosi staadiumist ja muudest riskiteguritest, mitte rasva hulgast. Surmarisk on väikseim fibroosi puudumisel ja kasvab iga staadiumiga, seepärast on FIB-4 ja elastograafia olulised.
Milliseid toite vältida rasvmaksa korral?
Eelkõige alkoholi, magusaid jooke, magustoite ja ülitöödeldud tooteid, milles on palju suhkrut ja rafineeritud jahu. Oluline on toitumine tervikuna ja kaalukaotus, mitte üksik toiduaine.
Kas rasvmaks võib tekkida ka ilma ülekaaluta?
Jah. MASLD-i diagnoosiks piisab ühest viiest kardiometaboolsest tegurist: kõrge veresuhkur, vererõhk või triglütseriidid ka ilma ülekaaluta.
Kui kaua võtab aega, et rasvmaks taanduks?
Mõni kuu. Berberiini uuringus oli maksarasv 16 nädala möödudes mõlemas rühmas juba vähenenud; Havanna uuringus tehti kontrollbiopsiad 52 nädala möödudes. Tempo sõltub eelkõige kaalukaotusest.
Millise arsti poole pöörduda rasvmaksa korral?
Perearst teeb esmase uuringu ja arvutab FIB-4 skoori. Ta suunab gastroenteroloogi või hepatoloogi juurde, kui fibroosi riski ei ole võimalik välistada või kui maksanäitajad on väga kõrged, esineb alkoholitarbimist või muu maksahaigus.
Kokkuvõte
Rasvmaks on sage, kulgeb vaikselt ja on alguses sageli healoomuline. Oluline on fibroosi staadium, mida hinnatakse FIB-4 skoori ja seejärel elastograafiaga. Kõige kindlamad võimalused on teada: kaotada 5–10% kehakaalust, liikuda regulaarselt, toituda Vahemere stiilis ja vähendada alkoholi. Ükski toidulisand ei ravi rasvmaksa ega asenda seda jälgimist.
Allikad
- Rinella ME et al. (2023). A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Journal of Hepatology, 79(6), 1542-1556. doi:10.1016/j.jhep.2023.06.003
- European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO) (2024). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, 81(3), 492-542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
- Younossi ZM et al. (2023). The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology, 77(4), 1335-1347. doi:10.1097/HEP.0000000000000004
- Nabi O et al. (2023). The NAFLD burden on mortality and morbidities in general population: a community-based longitudinal study (NASH-CO study). Liver International, 43(10), 2096-2106. doi:10.1111/liv.15674
- Dulai PS et al. (2017). Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Hepatology, 65(5), 1557-1565. doi:10.1002/hep.29085
- Vilar-Gomez E et al. (2015). Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 149(2), 367-378. doi:10.1053/j.gastro.2015.04.005
- Keating SE et al. (2012). Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hepatology, 57(1), 157-166. doi:10.1016/j.jhep.2012.02.023
- Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M (2017). Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. Journal of Hepatology, 67(4), 829-846. doi:10.1016/j.jhep.2017.05.016
- Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Ungprasert P (2017). Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 29(2), e8-e12. doi:10.1097/MEG.0000000000000776
- Harrison SA et al. (2024). A phase 3, randomized, controlled trial of resmetirom in NASH with liver fibrosis. New England Journal of Medicine, 390(6), 497-509. doi:10.1056/NEJMoa2309000
- Sanyal AJ et al. (2025). Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis. New England Journal of Medicine, 392(21), 2089-2099. doi:10.1056/NEJMoa2413258
- Sanyal AJ et al. (2010). Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine, 362(18), 1675-1685. doi:10.1056/NEJMoa0907929
- Wah Kheong C, Nik Mustapha NR, Mahadeva S (2017). A randomized trial of silymarin for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(12), 1940-1949. doi:10.1016/j.cgh.2017.04.016
- Yan HM et al. (2015). Efficacy of berberine in patients with non-alcoholic fatty liver disease. PLoS One, 10(8), e0134172. doi:10.1371/journal.pone.0134172
- Fischer LM et al. (2007). Sex and menopausal status influence human dietary requirements for the nutrient choline. American Journal of Clinical Nutrition, 85(5), 1275-1285. doi:10.1093/ajcn/85.5.1275
- Buchman AL et al. (1995). Choline deficiency: a cause of hepatic steatosis during parenteral nutrition that can be reversed with intravenous choline supplementation. Hepatology, 22(5), 1399-1403. PubMed 7590654
- Komisjoni määrus (EL) nr 432/2012, 16. mai 2012, millega kehtestatakse nimekiri tervisealastest väidetest, mida on lubatud esitada toidu kohta, välja arvatud haigestumise riski vähendamisele ning laste arengule ja tervisele viitavad väited. Euroopa Liidu Teataja, L 136, 25.5.2012, lk 1-40. eur-lex.europa.eu
Toidulisandid ei asenda mitmekülgset ja tasakaalustatud toitumist ega tervislikku eluviisi. Ravi, raseduse või imetamise korral pidage nõu tervishoiutöötajaga.
